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发现这47种骗保行为鼓励实名举报按比例奖励

2018-10-13 00:07:38

你知道用医保卡购买生活用品、保健滋补品等行为属于“骗保”行为吗?

日前,省人社厅、省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫计委、省审计厅、省食药局等7部门联合发文,就社会保险基金欺诈骗取行为进行了界定,并根据养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险险种不同认定以下47种行为为“骗保”行为。

社保

伪造社保登记证等5类行为

社会保险基金征缴环节中,参保单位和参保个人的5类行为属于欺诈骗取行为。

伪造、变造社会保险登记证的;

不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的;

伪造、变造、故意毁灭与社会保险缴费有关的账册、材料或者不设账册,致使社会保险缴费基数无法确定的;

虚构劳动关系或者提供虚假证明材料为他人骗取社会保险参保资格的;

其他违反社会保险相关规定,造成社会保险基金损失的行为。

协同他人冒领社保等8类行为

社会保险经办机构及其工作人员的8类行为,属于社会保险基金欺诈骗取行为。

隐瞒、截留、挪用社会保险基金的;

开设账外账、过渡账和坐收坐支社会保险基金的;

伪造、篡改社会保险记录或相关证明材料的;

伪造、变造相关财务报表的;

协同他人虚报、冒领社会保险待遇的;

将社会保险基金以个人或他人名义违规开设账户存储的;

未按异地就医规定,违规报销医疗费用的;

其他违反社会保险相关规定,造成社会保险基金损失的行为。

养老保险

违规办理退休手续等6类行为

参保单位、参保个人及其他利益关系人的6类行为,属于养老保险基金欺诈骗取行为。

参保单位伪造、变造材料,虚构、隐瞒事实,骗取养老保险待遇的;参保单位采取上述方式协同个人、其他机构骗取养老保险待遇的;参保单位通过其他方式骗取养老保险待遇的。

参保个人伪造、变造材料,虚构、隐瞒事实,违规办理退休手续骗取养老保险待遇的;个人利用他人身份和社会保险证明骗取养老保险待遇的;个人协同他人、单位或其他机构骗取养老保险待遇的。

参保单位或参保个人采取涂改档案,伪造职工工龄、工种等手段为不具备离退休条件的职工违规办理离退休,造成养老保险基金损失的。

参保单位和参保个人提供虚假证明,违规退保骗取参保人员个人账户养老保险金的。

退休人员死亡、被判刑收监执行以及其他丧失养老金领取资格情形发生后,不及时申报,其亲属或他人隐瞒事实领取养老保险金的。

其他违反社会保险相关规定,造成养老保险基金损失的行为。

失业保险

个人隐瞒重新就业骗取失业保险金等4类行为

参保单位和参保个人的4类行为,属于失业保险基金欺诈骗取行为。

参保单位违规出具解除或终止劳动关系证明,协同参保个人骗取失业保险金和失业保险待遇的。

参保个人以涂改、伪造有关材料或冒用他人身份证明等非法手段骗取失业保险金和其他失业保险待遇的。

参保个人隐瞒重新就业、应征服兵役、移居境外、享受基本养老保险待遇以及被判刑收监执行等情况骗取失业保险金和其他失业保险待遇的。

其他违反社会保险相关规定,造成失业保险基金损失的行为。

工伤保险

编造病历骗取工伤保险等6类行为

工伤定点医疗机构、工伤康复机构、工伤人员辅助器具配置机构、参保单位、参保个人及其他利益关系人的6类行为,属于工伤保险基金欺诈骗取行为。

不按规定验证工伤人员身份导致他人冒名就医、工伤康复、配置辅助器具的。

采取编造病历、伪造证明或者凭据等手段骗取工伤保险基金的。

参保单位、工伤职工或其他利益关系人采取虚构事实或伪造、变造证明材料等手段,骗取工伤认定结论和劳动能力鉴定结论的。

工亡职工直系或其他亲属虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料,骗取享受供养亲属抚恤金待遇资格的。

享受工伤保险待遇条件发生变更或者丧失待遇领取资格后,本人或者他人继续领取待遇或者以其他形式骗取工伤保险待遇的。

其他违反社会保险相关规定,造成工伤保险基金损失的行为。

生育保险

虚构证明材料骗保等4类行为

定点医疗服务机构、参保单位和参保个人的4类行为,属于生育保险基金欺诈骗取行为。

医疗服务机构不按规定验证参保个人身份导致他人冒名就医的。

医疗服务机构以编造病历、伪造证明或者凭据等手段骗取生育保险基金的。

参保单位或参保个人采取虚构、伪造、变造证明材料等手段骗取生育保险待遇的。

其他违反社会保险相关规定,造成生育保险基金损失的行为。

医保

用医保卡购买保健滋补品等14类行为

定点医疗服务机构、定点药品经营单位、参保个人及其他人员的14类行为,属于医疗保险基金欺诈骗取行为。

允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

违反医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

为非定点药品经营单位销售药品,代刷社保卡的。

将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的。

伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

使用虚假医疗费票据报销的。

其他违反社会保险相关规定,造成医疗保险基金损失的行为。

延伸

阅读可聘请社会中介机构审计

查处社会保险基金欺诈骗取案件可以聘请社会中介机构对当事人的账务账目、工资支付、缴纳社会保险费、结算使用社会保险基金等情况进行审计;可以聘请医疗、医药专家或者具有资质的鉴定机构、专业人员等对当事人的医疗行为进行专业判定。

受到人社行政部门行政处罚的定点医疗服务机构、定点药品经营单位及其他与基金有关的服务机构,情节严重的,经办机构应当解除服务协议,3年内不得再次签订服务协议。

人社行政部门对涉嫌欺诈骗取案件,应自立案之日起60个工作日内办结。情况复杂的,可延长30个工作日。

各级人社行政部门应建立要情报告制度。涉案金额50万元以上的欺诈骗取案件,要在5个工作日内,逐级上报至省级人社行政部门。

举报

鼓励实名举报按比例奖励

为规范社会保险基金监督举报工作,省人社厅、省财政厅联合制定《吉林省社会保险基金监督举报奖励办法》,可对上述47种行为进行举报。

办法规定,社会保险基金监督举报奖励对象是实名举报的人,举报人领取举报奖励时,应当携带身份证或其他有效证件。对同一事实有多个举报人的,对第一举报人进行奖励;对同一事实联名举报的,视为对一位举报人进行奖励。对提供姓名、联系方式不真实、不准确的举报人不予奖励。举报人收到奖励通知之日起60日内未领取奖金的,视为自动放弃。

对举报人的奖励标准,按查证属实的社会保险基金金额的一定比例予以奖励,具体奖励标准为:

查实金额在1万元以下,奖励500元;查实金额在1万元以上3万元以下,奖励1000元;查实金额在3万元以上5万元以下,奖励1500元;查实金额在5万元以上7万元以下,奖励2000元;查实金额7万元以上10万元以下,奖励3000元;查实金额在10万元以上的,奖励5000元,每超过10万元增加500元,奖励金额最多不超过2万元。

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